Surat Pernyataan

Assalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh ..........

Salam juang SM-3T

Salam Akurat(anak kutai barat)

di bawah ini ada 3 contoh surat pernyataan yang saya gunakan sewaktu saya mengikuti program SM-3T jilid II UNDANA penempatan tugas Kab. Kutai Barat. kiranya dapat memudahkan teman2 dalam melengkapi administrasi kelengkapan, terima kasih sudah mampir di blog saya dan semoga bermanfaat !!!

SURAT PERNYATAAN

BELUM MENIKAH DAN SANGGUP TIDAK MENIKAH SELAMA MENGABDI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                        :     Mohammad Yamin Kadafu S.Pd

Tempat, Tgl Lahir     :     Dili, 23 Maret 1989

Jenis Kelamin           :     Laki - Laki

Agama                      :     Islam

No. KTP / SIM         :     52.06.15/230389/0001

Alamat                     :     JL. Lintas Teke palibelo. RT/RW : 011/005

                                     Desa Teke Kec. Palibelo - Bima

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum menikah dan tidak akan menikah selama mengabdi dalam program Maju Bersama Mencerdaskan Indonesia SM-3T.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak mana pun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

                                                                                              Bima, 12 Agustus 2012

                                                     Pembuat Pernyataan,

 

                                          

                                                                                                  M. Yamin Kadafu S.Pd

SURAT PERNYATAAN

MENGIKUTI PROGRAM SM-3T

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                            : Mohammad Yamin Kadafu S.Pd

Tempat, Tgl Lahir          : Dili, 23 Maret 1989

Alamat                         : JL. Lintas Teke palibelo. RT/RW : 011/005

                                      Desa Teke Kec. Palibelo - Bima

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya

1.  Bersedia mengikuti program SM-3T sesuai dengan ketentuan;

2.  Bersedia di tempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;

3. Bersedia menerima sanksi dari LPTK penyelenggara apabila tidak memenuhi program SM-3T sesuai       dengan ketentuan;

4.Bersedia mengembalikan semua biaya hidup yang saya diterima apabila melakukan penghentian penugasan sebelum waktunya berakhir.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak mana pun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan.

                                                                                            Bima, 12 Agustus 2012

                                                                                              Pembuat Pernyataan,

 

                                                                                             M. Yamin Kadafu S.Pd

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                   : Abdul Hamid Margana, S.P

Tempat, Tgl Lahir                 : Kalabahi, 25 September 1960

Alamat                                 : JL. Lintas Teke palibelo. RT/RW : 011/005

                                              Desa Teke Kec. Palibelo - Bima

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mengizinkan anak saya :

Nama                        :    Mohammad Yamin Kadafu S.Pd

Tempat, Tgl Lahir     :     Dili, 23 Maret 1989

Jenis Kelamin           :     Laki - Laki

No. KTP / SIM         :    52.06.15/230389/0001

Alamat                     :     JL. Lintas Teke palibelo. RT/RW : 011/005

                                      Desa Teke Kec. Palibelo - Bima

Mengikuti program Maju Bersama Mencerdaskan Indonesia Sarjana Mengabdi di Daerah 3T (SM-3T) hingga selesai.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak mana pun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan.

                                                                                 Bima, 12 Agustus 2012

               Wali,                                                                          Peserta,

   Abd. Hamid Margana                                                      M. Yamin Kadafu S.Pd